Авторы: А. Г. Антонов, В. В. Королева, А. Ю. Рындин
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва
Внедрение новых перинатальных технологий и улучшение качества ухода за новорожденными привело к уменьшению потерь в перинатальном периоде, в том числе и среди недоношенных детей. Следствием этого явился рост перинатальной патологии и прежде всего патологии нервной системы. В настоящее время актуальными задачами являются не только улучшение акушерской помощи и разработка технологий интенсивной терапии, но и совершенствование методов реабилитации больных детей. Основные методологические подходы к реабилитации новорожденных предусматривают раннее ее начало, строго индивидуальный подход к больному ребенку, комплексное использование различных средств и методов, этапность ее проведения. В настоящее время в практической работе основное место отводится медикаментозным методам лечения. Арсенал лекарственных препаратов, применяемых для новорожденных, ограничен. Необходим индивидуальный подбор дозы препарата, а значительное распространение отсроченных аллергических реакций свидетельствует о целесообразности разработки и внедрения немедикаментозных способов восстановительного лечения.
Одним из перспективных методов реабилитации в неонатологии, оказывающим стимулирующее воздействие на пациента, является моделирование невесомости. В этих условиях новорожденный принимает свободную раскованную позу, частично имитирующую позу в утробе матери. Во время сеанса происходит комплексное воздействие, основными эффектами которого являются релаксация и мягкое тонизирующее воздействие на периферические нервные окончания кожи и мышц, улучшение микроциркуляции.
В литературе имеется информация об использовании метода сухой иммерсии, заключающегося в помещении ребенка на свободно лежащую на поверхности теплой воды синтетическую пленку. Исследования Г. В. Яцык и соавторов показали, что в условиях сухой иммерсии уменьшается влияние гравитационных сил на организм, изменяется тонус мышц, усиливается стимуляция тактильных рецепторов. Однако при проведении данной процедуры необходимо непосредственное нахождение персонала у постели ребенка (продолжительность процедуры от 10 до 30 минут). Кроме того, сложно поддерживать оптимальную температуру для новорожденных различного гестационного возраста.
Этих недостатков лишена реабилитационная кровать для новорожденных и грудных детей КМ-07 «Сатурн -90», разработанная ООО «Ритм» (г. Екатеринбург). Эффект невесомости в кровати обусловлен псевдокипящим слоем, создаваемым мельчайшими стеклошариками в теплом потоке воздуха, оказывающими губительное влияние на микроорганизмы. Таким образом, препятствуя размножению микроорганизмов, происходит «стерилизация» среды вокруг помещенного в кроватку ребенка, что обеспечивает пациенту защиту от инфекций. Аналогичные модели кроватей успешно используются в комбустиологии, поскольку эффект невесомости способствует улучшению трофики тканей и предупреждает образование пролежней, а бактерицидное действие положительно воздействует на скорость заживления раневой поверхности.
Клиническое испытание кровати проводилось в отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
В исследование включены 25 новорожденных различного гестационного возраста, перенесшие в раннем неонатальном периоде критическое состояние. Средняя масса тела детей при рождении составила 2456 ± 139,7 г (от 1870 до 3790 г), срок беременности 35,3 ± 0,47 недель (от 33 до 40 недель), возраст ребенка на момент проведения сеансов 13,1 ± 1,4 дня (от 5 до 21 дня). Более чем у 50% обследованных детей ведущей патологией раннего неонатального периода была дыхательная недостаточность, обусловленная врожденной пневмонией и/или синдромом дыхательных расстройств. У большинства детей было необходимо проведение дыхательной терапии с помощью искусственной вентиляции легких, все дети длительное время нуждались в оксигенотерапии. В неврологическом статусе новорожденных, перенесших асфиксию, преобладал синдром угнетения функции ЦНС. К моменту проведения курса в реабилитационной кровати состояние новорожденных было стабильным, дети находились на спонтанном дыхании и не требовали термоадаптации в инкубаторе.
При использовании кровати автоматически поддерживается заданная в пределах 30-40 °С температура, кровать имеет световую индикацию и звуковую сигнализацию на отклонение температуры кожи больного или поверхности стеклошариков от заданной. Кровать работает в двух режимах – непрерывном и импульсном.
В начале испытания кровати трижды с интервалом 7 дней с поверхности фиксирующей простыни брали микробиологические посевы. Во всех случаях роста патогенной флоры не обнаружено. В то же время, учитывая, что нередко в отделениях новорожденных, особенно в реанимационных, высевается чрезвычайно устойчивая госпитальная флора, мы считаем необходимым регулярную смену фиксирующей простыни.
Условиями проведения процедур были нагрев кровати до температуры не менее 36 °С, непрерывный режим работы, обязательная санитарная обработка простыни до и после сеанса и использование для каждого новорожденного стерильного комплекта белья. Процедура проводилась через 30 мин после кормления, продолжительность ее в среднем составляла 2 ч. Минимальный курс терапии включал 5 ежедневных сеансов. Во время проведения первого сеанса индивидуально подбирали скорость подаваемого потока воздуха и температурный режим, после чего оценивали реакцию ребенка на процедуру и решали вопрос о целесообразности проведения полного курса.
Во время исследования фиксировали следующие витальные параметры: частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыханий (ЧД), артериальное давление, а также газовый состав капиллярной крови, температуру пациента и кровати, насыщение гемоглобина кислородом (сатурацию), клинически оценивали цвет кожных покровов, уровень церебральной и двигательной активности, динамику массы тела ребенка. В обследовании был использован один из наиболее информативных методов анализа степени напряжения регуляторных компенсаторно-приспособительных реакций организма – метод вариационной кардиоинтервалографии. С этой целью использовали прибор «Telecard-1», разработанный РНИ нейрохирургическим институтом (Санкт-Петербург). Суть метода заключается в регистрации и оценке вариабельности синусового ритма с последующим математическим анализом его структуры. Помимо основных параметров кардиоинтервалограммы, для оперативной оценки текущего состояния пациента использовали новую расчетную функцию – индекс мгновенного состояния (ИМС). Перерасчет ИМС проводили на каждый удар сердца, поэтому в его названии используется термин «мгновенный». ИМС отражает состояние симпатико-адреналовой системы. На основании разницы между полученными и стандартными величинами производили интегральную оценку стресса. У здоровых новорожденных значения ИМС варьируют от 0,359 до 0,509, показатель стресса составляет 18,9 – 4,3%.
При проведении сеансов невесомости ребенок расслаблялся, успокаивался и быстро засыпал. Параметры жизнедеятельности были стабильными и достоверно не изменялись, приступов апноэ, тахи- или брадикардии не отмечено. При проведении сеансов уменьшались или совсем исчезали явления тахиаритмии, одышка. ЧД достоверно снижалась: до сеансов она составляла 54,3 ± 1,42 в 1 мин, во время сеансов – 49,6 ± 1,16 в 1 мин (р = 0,01). ЧСС имела тенденцию к снижению, что расценено как положительная реакция на релаксацию.
До начала сеанса показатели газового состава крови (рaО2 65,4 ± 1,94 мм рт. ст., рСО2, 44,69 ± 1,09 мм рт. ст., SatО2, 94,67 ± 0,47 %) находились в пределах нормы, что объясняется стабильным состоянием детей. Однако даже в этом случае при проведении сеансов нами выявлено достоверное уменьшение рСО2, до 41,9 ± 0,56 мм рт. ст. (р < 0,05) и увеличение SatО2 от 94,7 ± 0,47 до 97,6 ± 0,42 (р = 0,0001). рaО2 увеличилось недостоверно и составило 67,6 ± 1,86 мм рт. ст. Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном влиянии данного метода на уровень газообмена и микроциркуляцию. У пациентов со сниженным ИМС отмечено его достоверное увеличение до нормальных величин, причем нормализация ИМС отмечалась уже через 30–40 мин после начала сеанса и сохранялась в течение 2–3 ч после его окончания. Так, до процедуры ИМС составлял 0,275 ± 0,03 (диапазон 0,04 – 0,463), во время сеансов – 0,36 ± 0,02 (диапазон 0,24 – 0,56) (р < 0,05). Аналогичная динамика отмечена при анализе показателя стресса. У большинства пациентов во время проведения процедур отмечен отчетливый релаксионный эффект. У ряда ослабленных детей (4 ребенка, 2 из которых имели постгеморрагическую гидроцефалию) релаксационный эффект был настолько выражен, что ко времени кормления дети оставались в состоянии глубокого сна и отказывались от кормления через соску. Это явилось показанием к прерыванию курса. Таким образом, полученные нами результаты подтверждают данные литературы о релаксационном эффекте при использовании сухой иммерсии.
У 95 % новорожденных после 2 – 5 сеансов псевдоневесомости уровень церебральной активности повышался, мышечный тонус нормализовался. Практически у всех детей отмечена стабильная прибавка массы тела в среднем на 30 – 40 г в сутки.
Таким образом, проведенная работа показала целесообразность дополнительного включения в комплекс реабилитационной терапии курса физического воздействия по типу моделирования невесомости.
Апробированная в исследовании реабилитационная кровать КМ-07 «Сатурн-90» позволяет подобрать индивидуальный режим воздействия каждому пациенту, она высоконадежна и проста в работе. Технические и эксплуатационные характеристики данной модели кровати позволяют использовать ее в комплексной терапии новорожденных детей различного гестационного возраста в постреанимационном периоде.
Полученные данные позволяют рекомендовать применение кровати КМ-07 «Сатурн-90» в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных на этапе ранней реабилитации, а также в отделениях патологии новорожденных и отделениях второго этапа выхаживания маловесных детей.